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Transplantation pulmonaire pour le syndrome de détresse respiratoire aiguë associé au COVID-19 chez Print E-mail
Written by jamel mouhli   
Friday, 06 November 2020 02:20
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Transplantation pulmonaire chez les patients âgés atteints de pneumonie à COVID-19 en phase terminale.

Ann Surg. 2020; 272 : e33-e34

Le 21 mars 2020, au moment où les premiers cas de COVID-19 ont été signalés en Autriche, une femme de 44 ans a été admise à Klinikum Klagenfurt am Wörthersee (Klagenfurt, Autriche) avec des symptômes de fièvre et de toux, et a été testée positive. pour le SRAS-CoV-2 par RT-PCR en temps réel sur écouvillon nasopharyngé le même jour (jour 0).

Admise pour fièvre et toux, porteuse d’un rhumatisme psoriasique sans

traitement chronique et d’une lymphocytopénie à CD4 sans retentissement clinique, son état respiratoire s'était dégradé jusqu’à nécessiter avec l’administration d'immunoglobulines, de tocilizumab et de lopinavir, la ventilation en décubitus ventral, puis l'oxygénation par membrane extracorporelle (ECMO) à J13. À J20, thoracotomie pour une hémorragie spontanée de la cavité thoracique droite, puis petite hémorragie intracérébrale du lobe temporal gauche et multiples transfusions. Dernière tentative de traitement par plasma de convalescence à J32 , vasopresseurs, dépendance totale à l’ECMO et bilan pré-greffe de sauvetage.

L'angiographie TDM pulmonaire montrait : une consolidation complète des poumons avec de grandes zones nécrosées et des inclusions d'air, laissant fortement soupçonner une surinfection bactérienne ; une quasi absence de perfusion dans de grandes zones des lobes inférieurs, suggérant des infarctus importants et une thrombose des artères pulmonaires de petite et moyenne taille. À J52, hémocultures positives à Candida albicans et persistance de la positivité des tests RT-PCR pour le SARS-CoV-2, tant dans les écouvillons nasopharyngés que dans les lavages broncho-alvéolaires, mais avec des valeurs de Ct hautes*, parfois supérieures à 33, suggérant plus la présence de morceaux de virus que du génome complet. À noter la négativité des cultures sur cellules Vero corroborant cette hypothèse. L'analyse cytologique du LBA (liquide de lavage broncho alvéolaire) montrait principalement du matériel nécrotique, et la cytométrie de flux montrait l'absence de macrophages alvéolaires, mais une grande abondance de neutrophiles immatures et de débris cellulaires. Ces résultats étaient en faveur de dégâts pulmonaires profonds.

 

Ses antécédents médicaux étaient sans particularité, sauf qu'elle souffrait d'arthrite psoriasique légère, qui ne nécessitait aucun traitement systémique, et un diagnostic de lymphocytopénie CD4 idiopathique sans aucune pertinence clinique. Au jour 6 après le premier test positif pour le SRAS-CoV-2, l'état respiratoire du patient s'est aggravé, nécessitant un transfert à l'USI et une intubation ultérieure. Le traitement a été intensifié par l'oxygénation extracorporelle de la membrane veineuse fémoro-fémorale (ECMO), initiée le jour 13. L'administration d'immunoglobulines, de tocilizumab et de lopinavir et l'utilisation de la position couchée n'ont pas amélioré l'état du patient. Au jour 20, la patiente a développé un saignement spontané de la cavité thoracique droite, qui a nécessité une ouverture chirurgicale de sa poitrine et une évacuation de l'hématome. Un petit, le saignement intracérébral autolimitant dans le lobe temporal gauche n'a nécessité aucune intervention. Au cours de cet épisode de saignement, le patient a nécessité de multiples transfusions. Une dernière tentative de traitement par thérapie plasmatique de convalescence (jour 32) a été initiée, qui n'a offert aucun bénéfice, et le patient a ensuite été transféré à l'Université de médecine de Vienne (Vienne, Autriche) au jour 48 en tant que candidat possible pour une transplantation pulmonaire.
À son arrivée, le patient avait besoin de doses modérées de vasopresseurs (0,3 μg / kg par min de norépinéphrine), présentait une fonction rénale normale et avait un taux de bilirubine de 48 μmol / L. La pression partielle de l'oxygène artériel était d'environ 70 mm Hg alors qu'il était ventilé avec une ventilation de libération de pression des voies respiratoires de 25 mbar sur une pression positive de fin d'expiration de 8 mbar et une concentration fractionnaire d'oxygène dans l'air inspiré de 1 · 0. Avec ces réglages, son volume courant n'était que d'environ 50 ml et elle était entièrement dépendante du support ECMO veineux (débit sanguin 3 · 8 L / min et débit de gaz de balayage 6 L / min). Une réduction ultérieure des niveaux de sédation a conduit à l'ouverture spontanée de ses yeux. Lors du retournement du patient, des épisodes répétés de désaturation accompagnés de bradycardie se sont produits et la canulation ECMO a dû être changée en une configuration fémorojugulaire en utilisant des canules plus grandes (25F / 21F). Les modifications apportées à la canulation ont entraîné une stabilisation du patient; cependant, l'ECMO s'est déroulée avec une physiothérapie régulière pendant que le patient était éveillé pour éviter un déconditionnement supplémentaire, comme décrit précédemment dans le cadre du pont à la transplantation, , n'était pas faisable. , Une enquête complète a été lancée pour envisager la possibilité d'une transplantation pulmonaire.
L'angiographie pulmonaire par tomodensitométrie a révélé une consolidation complète des poumons avec de grandes zones nécrotiques et des inclusions d'air, soulevant une forte suspicion de surinfection bactérienne. De plus, il n'y avait presque pas de perfusion dans de grandes parties des lobes inférieurs, suggérant des infarctus étendus des parties périphériques du parenchyme pulmonaire et une thrombose des artères pulmonaires de petite et moyenne taille ( figure 1 ). La tomodensitométrie du SNC a montré une réduction de la taille de la lésion correspondant à la petite hémorragie temporale gauche rapportée précédemment. Au jour 52, une augmentation des protéines en phase aiguë et une hémoculture positive à Candida albicans ont été notées. De plus, la bilirubine a augmenté à 170 μmol / L, de sorte qu'une surinfection du poumon nécrotique avec un dysfonctionnement hépatique consécutif à une septicémie a été supposée (annexe p 4 ).
LA DECISION D'UNE TRANSPLANTATION PULMONAIRE
Radiographies thoraciques du patient au jour 6 après le résultat initial de la PCR SARS-CoV-2-positif, à l'admission à l'unité de soins intensifs (A); et au jour 52, lorsqu'elle a été inscrite sur la liste d'attente de transplantation (B). Radiographie pulmonaire après transplantation pulmonaire au jour 62 (jour 4 postopératoire; C). La tomodensitométrie au jour 49 a montré des espaces kystiques remplis d'air, indiquant un tissu pulmonaire nécrotique (D); et absence de rehaussement de contraste dans la périphérie du lobe inférieur droit, suggérant une thrombose des petits vaisseaux pulmonaires (E). L'aspect macroscopique des poumons explantés a montré une nécrose étendue (F). Des images microscopiques de coloration à l'hématoxyline et à l'éosine des poumons explantés ont montré des lésions alvéolaires diffuses, une granulation inflammatoire (grossissement d'origine × 40; G) et une thrombose des artères de taille moyenne (grossissement d'origine × 16; H).
Radiographies thoraciques du patient au jour 6 après le résultat initial de la PCR SARS-CoV-2-positif, à l'admission à l'unité de soins intensifs (A); et au jour 52, lorsqu'elle a été inscrite sur la liste d'attente de transplantation (B). Radiographie pulmonaire après transplantation pulmonaire au jour 62 (jour 4 postopératoire; C). La tomodensitométrie au jour 49 a montré des espaces kystiques remplis d'air, indiquant un tissu pulmonaire nécrotique (D); et absence de rehaussement de contraste dans la périphérie du lobe inférieur droit, suggérant une thrombose des petits vaisseaux pulmonaires (E). L'aspect macroscopique des poumons explantés a montré une nécrose étendue (F). Des images microscopiques de coloration à l'hématoxyline et à l'éosine des poumons explantés ont montré des lésions alvéolaires diffuses, une granulation inflammatoire (grossissement d'origine × 40; G) et une thrombose des artères de taille moyenne (grossissement d'origine × 16; H).
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Sur la base de tous ces examens, une discussion interdisciplinaire complète sur la direction du traitement a eu lieu au jour 52, qui a abouti à un consensus sur le fait que les poumons du patient n'avaient aucun potentiel de récupération. Par conséquent, les alternatives de l'arrêt du traitement ou de la procédure de transplantation pulmonaire ont été discutées,

ce qui a abouti à la décision finale en faveur de la transplantation. Cette décision était basée sur les considérations suivantes: (1) la culture du virus était négative et les valeurs de RT-PCR Ct en temps réel étaient élevées; (2) plus de 5 semaines se sont écoulées depuis le début de l'infection par le SRAS-CoV-2; (3) aucune autre option de traitement n'était disponible; (4) le cas était une défaillance d'un seul organe chez un jeune patient; (5) il s'agissait d'une condition préseptique provenant des poumons; et (6) il n'y avait aucun autre obstacle évident au rétablissement à long terme. Comme la patiente ne pouvait pas consentir à la procédure, le consentement des plus proches parents a été obtenu de son conjoint. Elle a été mise sur la liste d'attente le jour 52 et a obtenu un score d'allocation pulmonaire de 49 · 3. Une thérapie quotidienne d'immunoabsorption a été initiée, dans le but d'obtenir une désensibilisation du patient (c'est-à-dire l'élimination des anticorps préformés de la circulation) avant la transplantation (annexe p 4 ).Au jour 58, un organe donneur approprié est devenu disponible et une transplantation pulmonaire bilatérale séquentielle a été réalisée. En peropératoire, un circuit ECMO veino-artériel central a été installé et l'ECMO veineuse a été maintenue en parallèle avec un débit réduit de 1 L / min. Sans frontières anatomiques claires, seule la mobilisation extrapleurale des poumons était possible. L'implantation était tout aussi difficile en raison de la qualité remarquablement fragile des tissus de la bronche et des vaisseaux du receveur, probablement en raison d'une propagation du processus infectieux (c'est-à-dire, des changements inflammatoires résultant de l'infection précédente) à ces tissus. Une hémostase méticuleuse a été réalisée; néanmoins, un total de 30 unités de concentré de globules rouges et cinq unités de plaquettes ont été nécessaires pour établir la coagulation. À la fin de la procédure,dixLe patient a été transféré à l'USI dans un état stable et a été mis en position couchée pour soulager les lobes inférieurs des poumons. La réouverture du thorax était indiquée le jour 1 postopératoire pour l'évacuation de l'hématome. Par la suite, le patient s'est rapidement rétabli, le système ECMO veino-artériel a pu être retiré au jour 3 postopératoire et le dysfonctionnement primaire du greffon à 72 h était de 0.Une triple immunosuppression standard a été initiée, y compris le tacrolimus, le mycophénolate mofétil et les stéroïdes. Le patient étant fortement présensibilisé, six cycles de traitement supplémentaires d'immunoabsorption ont été effectués et de la globuline antithymocyte a été administrée. Comme prévu, le croisement entre le donneur et le receveur était positif; cependant, dans les échantillons sanguins en série prélevés après la transplantation, les anticorps spécifiques aux donneurs de classe II étaient substantiellement réduits et les anticorps spécifiques aux donneurs de classe I étaient complètement absents ( annexe p 3 ).Semblable à la plupart des receveurs liés à leur greffe pendant une longue période, l'évolution postopératoire ultérieure du patient a été caractérisée par une récupération lente. À partir du 72e jour après le test positif initial du SRAS-CoV-2 (jour 14 postopératoire), le patient était régulièrement mobilisé pour s'asseoir au bord du lit, et au jour 83 (jour postopératoire 25), le patient pouvait parler via une canule multifonction trachéale. Elle a pu être transférée dans un service non-réanimation le jour 121 (jour postopératoire 63), a pu marcher avec une certaine assistance et se remettait d'un déconditionnement neuromusculaire. A ce stade, aucune altération fonctionnelle liée au saignement cérébral n'était apparente. L'analyse cellulaire des échantillons de lavage bronchoalvéolaire a confirmé une récupération régulière avec des cellules principalement viables, une abondance croissante de macrophages alvéolaires,annexe p 2 ).Notamment, la RT-PCR en temps réel pour le SRAS-CoV-2 a été réalisée régulièrement après la transplantation et est restée positive dans les échantillons prélevés sur des écouvillons nasopharyngés et un lavage bronchoalvéolaire jusqu'au jour 10 postopératoire, mais était négative par la suite. De plus, une deuxième culture de cellules Vero à partir d'un échantillon de lavage bronchoalvéolaire récupéré le 7ème jour postopératoire a été négative et a donc confirmé l'absence d'infectivité chez le patient.L'examen pathologique des poumons explantés a montré de grandes zones de nécrose occupant presque complètement à la fois les lobes inférieurs et de grandes zones des lobes supérieurs. Une grande partie des alvéoles a été détruite et remplacée par du tissu de granulation, correspondant à des lésions alvéolaires diffuses massives. Dans tous les lobes, des restes de thromboembolie largement répandue étaient présents ( figure 1 ).À notre connaissance, les preuves disponibles pour la transplantation pulmonaire dans COVID-19 sont limitées à deux rapports préliminaires de Chine, suggérant que ce traitement pourrait être une option pour les patients SARS-CoV-2 PCR négatifs.11,  12Le cas que nous présentons ici prolonge les rapports de Chine en montrant que la transplantation pulmonaire peut être effectuée chez des patients avec des résultats positifs de RT-PCR, à condition que les cultures de cellules Vero confirment la non-infectivité. Parmi les cas rapportés jusqu'à présent dans la littérature scientifique et les médias, le nôtre semble représenter la première transplantation pulmonaire réussie d'un patient atteint de COVID-19 en dehors de la Chine.Selon les directives de l'OMS, la confirmation en laboratoire du SRAS-CoV-2 est définie comme une RT-PCR positive d'un écouvillon nasal ou pharyngé.13 Cependant, un nombre croissant de preuves montre que la positivité de la PCR peut persister pendant plusieurs jours, voire plusieurs semaines, au-delà de l'infectivité du virus.14 Une étude de Bullard et ses collègues9ont montré que l'infectivité du SRAS-CoV-2 était principalement limitée aux patients dont la durée des symptômes était inférieure à 8 jours et les valeurs de RT-PCR Ct faibles (<24). Bien que les cultures de cellules Vero ne soient pas encore disponibles universellement, elles sont considérées comme l'étalon-or pour établir l'infectivité du virus.Au jour 144, le patient est resté en bonne santé. Malgré le succès de ce cas, il est important de souligner que la transplantation pulmonaire n'est une option que pour une petite proportion de patients atteints de COVID-19. De nombreux patients atteints de COVID-19 qui sont admis à l'USI sont plus âgés que l'âge limite acceptable pour la procédure ou ont d'autres comorbidités qui pourraient les empêcher de subir une transplantation pulmonaire.En outre, il a été démontré que même les patients atteints de SDRA sévère lié au COVID-19 ont un certain potentiel de guérison.15Les organes de donneur étant une ressource rare, il est important d'envisager la transplantation pulmonaire uniquement pour les patients dont les poumons sont irréversiblement endommagés. Dans notre cas, une absence totale d'échange gazeux pulmonaire après 5 semaines d'ECMO veineuse, des signes étendus de nécrose et des occlusions thrombotiques des vaisseaux périphériques à l'angiographie CT, ainsi qu'une cytologie de lavage bronchoalvéolaire hautement anormale, suggéraient que le patient était un bon candidat. pour la transplantation.

Ce jugement a été confirmé par la suite par un examen anatomie pathologique des poumons explantés.

L'état critique d'un patient présentant des lésions pulmonaires aussi importantes, le risque permanent de surinfection bactérienne et la perte musculaire imminente sont de solides arguments pour envisager une transplantation pulmonaire précoce, certainement avant qu'une situation déjà complexe ne devienne totalement ingérable. À notre avis, il est donc hautement improbable qu'une stratégie de rééducation par ECMO d'abord et par transplantation pulmonaire ultérieurement aurait abouti à un résultat clinique acceptable. En outre, il est important de tirer pleinement parti de ces opportunités de courte durée pour les patients gravement malades, et la positivité SRAS-CoV-2 RT-PCR seule ne devrait pas les exclure de la transplantation pulmonaire alors qu'il s'agit de la seule thérapie potentiellement efficace.Ce rapport de cas montre que la transplantation pulmonaire devrait être ajoutée à l'arsenal de thérapies pour les patients atteints de SDRA lié au COVID-19. Les critères appliqués ici pour la sélection des patients et le moment de la transplantation pulmonaire doivent être validés dans les études futures.

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Last Updated ( Friday, 06 November 2020 02:24 )